Przed Państwem ankieta dotycząca problemu siecioholizmu wśród dzieci i młodzieży. Prosimy o jej rzetelne wypełnienie i udzielenie odpowiedzi na każde z poniższych pytań.
| 1- wcale | 2- słabo | 3- nie mam zdania | 4- umiarkowanie | 5- znacznie | |
| Pracoholizm rodziców. | |||||
| Moda panująca w szkole/środowisku rówieśniczym. | |||||
| Wyniesiony z domu brak umiejętności nawiązywania kontaktów międzyludzkich. | |||||
| Lenistwo dziecko. | |||||
| Wpływ kolegów/koleżanek. | |||||
| Poczucie osamotnienia i zaniedbania przez najbliższych. | |||||
| Manipulacja producentów gier/wszechobecne reklamy. |