Przed Państwem ankieta dotycząca problemu siecioholizmu wśród dzieci i młodzieży. Prosimy o jej rzetelne wypełnienie i udzielenie odpowiedzi na każde z poniższych pytań.
| 0-10% | 11-20% | 21-30% | 31-40% | 41-50% | powyżej 50% | |
| Zaniedbuje rodzinę, znajomych, naukę szkolną, hobby z powodu spędzania czasu w internecie. | ||||||
| Czuje się nieswojo, kiedy nie możne być w internecie. | ||||||
| Zdarza się nie jeść albo nie spać z powodu internetu. |